Al Responsabile della Trasparenza
del Consorzio di Ricerca Co.Ri.Bi.A.
c/o IZS della Sicilia “A. Mirri”
                                                                 Via G. Marinuzzi, 3
    90129 Palermo
                                                                 coribia@libero.it

Istanza di accesso civico
ex art. 5, decreto legislativo 14 marzo 2013, n. 33

La/il sottoscritta/o COGNOME _________________________ NOME _____________________
NATA/O  a ______________________________________________il____________________
RESIDENTE IN ___________________________________________________  PROV (_____)
VIA/PIAZZA _________________________________________________________________
IN QUALITA’DI (1) ____________________________________________________________
CHIEDE
in adempimento a quanto previsto dall’art. 5, commi 1, 2, 3 e 6 del decreto legislativo 14 marzo 2013, n. 33, la pubblicazione del/di (2):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
e la contestuale trasmissione alla/al sottoscritta/o di quanto richiesto, ovvero la  comunicazione alla/al medesima/o dell’avvenuta pubblicazione, indicando il collegamento ipertestuale a quanto forma oggetto dell’istanza.
Indirizzo per le comunicazioni: (3)
___________________________________________________________________________
Il sottoscritto, ai sensi della Legge 196/2003 esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali nei limiti e per le finalità della procedura di accesso civico.

Luogo e data____________________
Firma___________________________

Si allega: copia del documento di identità.

(1)	Indicare la qualifica nel caso si agisca per conto di una persona giuridica.
(2)	Specificare il documento/informazione/dato di cui è stata omessa la pubblicazione obbligatoria; nel caso sia a conoscenza dell’istante, specificare la norma che impone la pubblicazione di quanto richiesto.
(3)	Inserire l’indirizzo (anche eventualmente di posta elettronica certificata) al quale si chiede venga inviato il riscontro alla presente istanza.